Décryptage

Vaincre la tuberculose : défi majeur du XXIe siècle

La tuberculose est la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde. Même si les tests de diagnostic sont aujourd'hui plus rapides et que de nouveaux médicaments sont plus efficaces, de nombreux pays utilisent encore des politiques, des pratiques et des outils obsolètes et inadaptés pour détecter et traiter la tuberculose ; alors qu'elle peut être prévenue et guérie.

© Daro Sulakauri

FOCUS - 4 clés pour comprendre

1.

1 Contexte

Malgré des progrès récents sur le plan des diagnostics et des traitements, la tuberculose (TB) est devenue en 2015 la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde – devant le VIH – et est l'une des dix premières causes de mortalité dans le monde. En 2019, 1,4 million de personnes sont décédées de la tuberculose (OMS, 2020). On estime à environ 10 millions le nombre de personnes qui développent chaque année la forme active de la maladie et plus d’un tiers de ces personnes ne seraient pas diagnostiquées ou mises sous traitement, faute d’outils adaptés ou de financements. 
 

Les formes multirésistantes de la maladie se développent et concernent près de 10 % des cas dans certains pays. Les traitements couramment utilisés sont à la fois lourds et toxiques pour les patients, mais l'arrivée de la bédaquiline et du délamanide (enregistrés respectivement par Federal Drug Administration américaine en 2012, et par l’Agence européenne du médicament en 2014), premiers antituberculeux développés en près 50 ans, offre de nouveaux espoirs. Leur mise à disposition pour les patients et la recherche sur la façon la plus efficace de les intégrer aux traitements avancent néanmoins très lentement. 
 
En 2020, un nouveau protocole thérapeutique à base de bédaquiline – plus court (9 à 11 mois) et administré exclusivement par voie orale – a été recommandé par l’OMS pour traiter les patients atteints de tuberculose multirésistante. Les données d'essais cliniques et les études de terrain, auxquelles Médecins Sans Frontières a largement participé, ont montré que les patients parviennent plus facilement à suivre ce traitement dans son intégralité que d'autres, dont la durée peut atteindre jusqu’à 20 mois. 
 
Médecins Sans Frontières (MSF) est impliquée dans la prise en charge de la tuberculose depuis plus de 30 ans, travaillant souvent aux côtés des autorités sanitaires nationales pour fournir des traitements dans divers contextes, notamment les zones de conflit, les bidonvilles, les prisons, les camps de réfugiés et les zones rurales. Les premiers programmes de MSF pour traiter la tuberculose multirésistante ont été lancés en 1999. MSF a des projets de traitement de la tuberculose dans 30 pays et c'est l'un des plus grands prestataires non gouvernementaux de traitements contre la tuberculose multirésistante. 

2.

2 EN CHIFFRE

Chiffre TB

3.

3 EXPLICATIONS

© MSF décembre 2017

Les traitements à base de bédaquiline et le délamanide offrent de nouveaux espoirs dans la lutte contre la tuberculose. Il reste néanmoins de nombreux défis à relever, comme rendre les traitements disponibles et abordables.

4.

4 Les repères chronologiques

1959

Découverte de la rifampicine, médicament antituberculeux qui ne sera commercialisé qu'en 1971.

1998

Première prise en charge d'un patient atteint de tuberculose multirésistante par MSF.

2011

Introduction d'un nouvel outil de diagnostic GenXpert ©, plus rapide et plus précis.

2012

Enregistrement par la Federal Drug Administration américaine de la bédaquiline et du délamanide, nouveaux médicaments antituberculeux.

2013

Premier patient mis sous traitement incluant la bédaquiline, dans un programme de MSF en Arménie.

2014

Enregistrement par l'Agence européenne du médicament de la bédaquiline et du délamanide.

2015

Premier patient mis sous traitement combiné incluant du délamanide dans un programme de MSF en Géorgie. En 2015, la tuberculose devient la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde, devant le VIH/Sida.

2015

En avril, MSF lance, en partenariat avec Partners In Health (PIH), Interactive Research and Development (IRD) et avec le soutien financier d’UNITAID, le projet endTB, qui ambitionne de transformer radicalement la prise en charge des formes multi-résistantes de la tuberculose.

2016

Révolution médicale dans le traitement des co-infections tuberculose/hépatite C grâce aux antiviraux à action directe (ADD).

2017

Premier patient mis sous traitement par MSF dans le cadre de l'essai clinique endTB en Géorgie, en mars.

2018

Première réunion de haut niveau des Nations unies sur la tuberculose. Les dirigeants mondiaux s'engagent à intensifier leurs efforts pour lutter contre la tuberculose, notamment en déployant de nouvelles innovations pour diagnostiquer et traiter 40 millions de personnes atteintes de tuberculose et 30 millions de personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente d'ici à 2022.

2019

Enregistrement par la Federal Drug Administration américaine du prétomanid, médicament antibiotique utilisé pour le traitement de la tuberculose multirésistante.

2020

L'OMS adopte de nouvelles directives et recommande un nouveau schéma thérapeutique pour les patients atteints de tuberculose multirésistante : un traitement à base de bédaquiline plus court (9 à 11 mois) et administré exclusivement par voie orale.

2020

Premiers patients mis sous traitement par MSF, dans le cadre d'essais cliniques endTB en Inde, en octobre.

2020

Publication du rapport Step Up For TB par MSF, montrant que de nombreux pays à forte charge n'ont pas encore introduit les réformes politiques indispensables à la lutte contre la tuberculose pour atteindre les objectifs fixés à la réunion de haut niveau des Nations unies sur la tuberculose (en 2018).

Focus

Une maladie curable, malgré des formes de résistance

Un tiers de la population mondiale est actuellement porteuse du bacille de la tuberculose, mais il s’agit d’une forme latente de la maladie, asymptomatique et non-transmissible. Les personnes développent les formes actives de la maladie en raison d’un système immunitaire déficient. La tuberculose se transmet par l’air ambiant lorsque les personnes infectées toussent ou éternuent et elle affecte la plupart du temps les poumons. Elle provoque une toux persistante, de la fièvre, une perte de poids, des douleurs dans le thorax et un essoufflement en phase terminale. 
 

80 000 patients

Entre 2016 et 2019, les équipes MSF ont mis plus de 80 000 patients sous traitement, dont plus de 11 000 cas de tuberculose résistante. 

Pour diagnostiquer la maladie, MSF utilise désormais un test moléculaire capable de donner des résultats dans un délai de deux heures et de détecter un certain niveau de résistance aux médicaments. Mais ce test est cher et requiert toujours un échantillon d’expectorations ainsi qu’une source fiable d’électricité. Le traitement de la tuberculose sans complications dure au minimum six mois. Lorsque les patients sont résistants aux deux antibiotiques de première intention les plus puissants (l’isoniazide et la rifampicine), on parle de tuberculose multirésistante. La tuberculose multirésistante n’est pas incurable mais le traitement requis jusqu'à présent était particulièrement pénible, durant jusqu’à deux ans et entraînant de nombreux effets secondaires. La tuberculose ultrarésistante est diagnostiquée lorsque les patients traités pour une tuberculose multirésistante s’avèrent de nouveau résistants aux médicaments de deuxième intention. Les options de traitement de la tuberculose ultrarésistante sont très limitées. Deux nouvelles molécules, la bédaquiline et le délamanide, peuvent améliorer les résultats du traitement chez les patients atteints de souches résistantes, mais leur disponibilité est actuellement limitée.

 

© MSF - 2018

VIH/Sida et tuberculose

L’incidence de la tuberculose est beaucoup plus élevée parmi les personnes séropositives au VIH, chez qui elle constitue la principale cause de décès. En 2019, environ 208 000 personnes sont mortes d’une tuberculose associée au VIH (OMS, 2020). La tuberculose et le VIH forment une association meurtrière, chaque maladie accélérant l’évolution de l’autre. Le traitement conjoint de la tuberculose et du VIH/Sida est difficile et nécessite une attention particulière, avec les interactions médicamenteuses notamment. Les effets secondaires sont amplifiés, la mortalité et la morbidité sont plus importantes que pour chacun des traitements pris séparément. Le traitement est long et lourd : il dure 6 mois, dont deux mois intensifs avec quatre médicaments. Il doit être suivi scrupuleusement jusqu'à son terme pour en maximiser l'efficacité et réduire le risque d'apparition de résistances à une ou plusieurs des molécules prescrites. Pour le simplifier un peu, des combinaisons à doses fixes, qui réunissent en un seul comprimé les 4 molécules, sont disponibles.

endTB : une initiative contre la tuberculose

Le partenariat endTB, qui associe Partners In Health (PIH), MSF, Interactive Research and Development (IRD), avec le soutien financier d’UNITAID, ambitionne de transformer radicalement la prise en charge des formes multirésistantes de la tuberculose. MSF participe à deux essais cliniques, notamment en Inde, pour démontrer l’innocuité et l’efficacité de la bédaquiline et du délamanide, les deux nouveaux médicaments antituberculeux. Ces essais cliniques, endTB et endTB-Q, visent à déterminer si ces deux médicaments, utilisés dans de nouvelles combinaisons peuvent raccourcir la durée du traitement à 6-9 mois (tandis que le traitement standard de la tuberculose multirésistante est de 18-24 mois), s’ils sont plus simples à utiliser et s'ils provoquent moins d’effets secondaires que les schémas posologiques actuels. S’ils sont concluants, ces essais cliniques pourraient révolutionner le traitement de la tuberculose multirésistante. 

Des avancées nécessaires, mais à un prix abordable 

Encore utilisé dans de nombreux pays, le traitement plus ancien de la tuberculose multirésistante impose aux patients de prendre jusqu’à 14 000 comprimés sur près de deux ans et d’endurer jusqu’à huit mois d’injections journalières douloureuses. Les gouvernements doivent donc généraliser l'accès à la bédaquiline. Le laboratoire Johnson&Johnson est actuellement le seul fabricant de bédaquiline, brevetée dans la plupart des pays. Il contrôle, par conséquent, le prix de vente. Ce monopole empêche d’autres fabricants, comme l'Inde, de produire et commercialiser des versions génériques moins coûteuses. En 2020, le géant pharmaceutique a annoncé la baisse du prix de la bédaquiline à 1,50$ USD par jour. Mais cela n'est toujours pas suffisant : MSF a enjoint Johnson&Johnson de procéder à une baisse supplémentaire et d’offrir le prix réduit à tous les pays confrontés à une forte incidence de tuberculose multirésistante, afin de sauver davantage de vies.
 
Sans un traitement disponible et financièrement abordable, les pays ne pourront pas suivre correctement les nouvelles directives préconisées par l'OMS dans la lutte contre la tuberculose. Sans ces changements de pratiques pour traiter les patients atteints de la maladie, les objectifs de la réunion de haut niveau des Nations unies sur la tuberculose ne pourront être atteints d'ici à 2022. 

StepupforTB2020

Notre intervention

Les équipes de MSF soutiennent le ministère de la Santé biélorusse dans des centres de traitement contre la tuberculose. 

Depuis 1999, MSF offre une prise en charge aux personnes affectées par la tuberculose à Mumbai en Inde et développe des modèles de soins centrés sur le patient, dans le but d’améliorer les protocoles nationaux de traitement.

Depuis 2014, Médecins Sans Frontières prend en charge les personnes atteintes de tuberculose en Papouasie-Nouvelle-Guinée.

Depuis 2011, MSF mène un programme de lutte contre la tuberculose résistante dans le système pénitentiaire ukrainien, dans lequel le taux de personnes affectées par cette maladie est bien supérieur à la moyenne nationale.

MSF offre une prise charge aux personnes affectées par le VIH/Sida et la tuberculose au Mozambique, à Maputo, la capitale du Mozambique et dans les districts de Changara et Marara dans le nord-ouest du pays.

Les équipes MSF offrent une prise charge aux personnes affectées par le VIH/Sida et la tuberculose au Zimbabwe.

MSF, en collaboration avec le ministère de la Santé, prend en charge les personnes affectées par la tuberculose et la tuberculose résistante en Ouzbékistan.

Les équipes MSF offrent une prise en charge des personnes affectées par le VIH/Sida et la tuberculose dans le sud et l'est de l'Afrique du Sud.

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