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En Afghanistan, donner naissance en sécurité reste un luxe

Césarienne à la maternité MSF de Dasht e Barchi avril 2016
Césarienne à la maternité MSF de Dasht-e-Barchi, avril 2016 ©Aurelie Baumel/MSF

Aujourd’hui en Afghanistan, que ce soit en province ou à Kaboul, la capitale, l’accès à des soins gratuits et de qualité est loin d’être une évidence. Un constat encore plus vrai dans le domaine de la santé des femmes, en général, et plus particulièrement pour les femmes enceintes et les nouveau-nés. En novembre 2014, MSF a ouvert un service de maternité spécialisé en soins obstétriques et néonatals d’urgence à l’hôpital public de Dasht-e-Barchi, un district défavorisé de Kaboul.

Après plus de 30 ans de guerre, en dépit d’importants fonds investis depuis 2003 par les bailleurs internationaux pour aider à la reconstruction du pays et malgré une meilleure couverture sanitaire globale, l'accès aux soins reste très difficile dans de nombreuses régions d’Afghanistan. Dans certaines zones, le conflit n’épargne pas les structures de santé et/ou le personnel médical et l'insécurité empêche patients et malades de rejoindre les quelques structures existantes et fonctionnelles afin d’y être soignés.

« Depuis la première conférence des donneurs à Bonn* en décembre 2001, des milliards ont été octroyés par les bailleurs de fond internationaux pour reconstruire le pays. Une grosse majorité des financements a été attribuée aux provinces en situation de conflit, sans forcément correspondre à des critères de vulnérabilité économique. D’autres régions plus stables n’ont pas bénéficié des mêmes attentions. Les infrastructures publiques et services de base (santé, scolarisation) fonctionnent mal ou ne sont tout simplement pas disponibles, alors même que l’accès n’y est pas limité par des problèmes de sécurité », constate le Dr Mathilde Berthelot, responsable des projets de MSF en Afghanistan.

Une capitale dans l’incapacité de faire face à l’accroissement des besoins sanitaires d’une population en pleine expansion

Nombre de personnes déplacées, dont des personnels médicaux, fuient le conflit et l’insécurité, mais aussi le marasme économique, les conditions de vie précaires, l’isolement et le manque de perspectives dans les zones rurales pour rejoindre Kaboul. La capitale est ainsi passée d’un peu plus d’un million d’habitants en 2001 à près de 5 millions en 2016. À Kaboul, et à l’inverse de la province, l’offre de soins peut sembler pléthorique, mais concerne essentiellement le secteur médical privé. La capitale n’étant pas prioritaire dans l’allocation des financements internationaux, les structures publiques sont insuffisamment nombreuses ou sous-dotées et donc dans l’incapacité de faire face à l’accroissement des besoins d’une population en pleine expansion. « Alors que, selon la Banque Mondiale, plus de 35% de la population afghane vit en dessous du seuil de pauvreté, la majorité des actes médicaux sont payants et les coûts sont élevés, notamment en cas de complications. De plus, la qualité des soins en général, et materno-infantiles en particulier, reste faible », complète le Dr Berthelot.

Sur le pays comme dans la capitale, les femmes se heurtent à des obstacles spécifiques comme par exemple la pénurie de personnel médical féminin qualifié. « Avec la restriction drastique de leurs droits lors des cinq années du gouvernement Taliban (de 1996 à 2001), les femmes n’ont plus eu accès à l’éducation ni à la formation, notamment de sage-femme. Malgré une nette amélioration dans le domaine de la formation, aujourd’hui, la majorité des femmes enceintes du pays sont encore privées d’accès à des soins obstétriques essentiels », déplore le Dr Berthelot. De plus, le faible niveau d'éducation, cumulé au manque d’information sanitaire, ainsi qu’à une réelle pression sociale et culturelle, conduit de nombreuses femmes à continuer d’accoucher à domicile. De fait, l'Afghanistan présente encore certains des pires indicateurs en matière de santé dans le monde et notamment en matière de santé materno-infantile. Si les moyennes nationales peuvent souvent être sous-estimées, selon une enquête menée en 2010, une femme afghane sur onze risque de décéder lors de sa grossesse, 32% des accouchements seulement se déroulent dans un cadre médicalisé, 29 nouveau-nés - sur 1 000 naissances vivantes - meurent avant d’avoir eu 28 jours et 66 enfants - sur 1 000 naissances vivantes - avant l’âge d’un an.

Dasht-e-Barchi, un quartier majoritairement peuplé d’Hazaras

Scène de vie quotidienne dans le quartier de Dasht-e-Barchi, un quartier de Kaboul à majorité Hazara avril 2016

Scène de vie quotidienne dans le quartier de Dasht-e-Barchi, un quartier de Kaboul à majorité Hazara.
© Aurélie Baumel/MSF

Situé dans l’ouest de Kaboul, Dasht-e-Barchi, reflète l’explosion démographique et l’urbanisation anarchique de la capitale. Ce district, qui comptait environ 200 000 habitants en 2002, en compterait aujourd’hui 1,2 million. L’hôpital de district y représente l’une des rares offres de soins de santé publique. Dasht-e-Barchi est majoritairement peuplé d’Hazaras (à 93%). Cette communauté a régulièrement été ostracisé et victime de répression et même de violences. Au cours des décennies de guerre, nombre d’entre eux ont été contraints à l’exil, notamment en Iran et au Pakistan. Ceux qui sont revenus après 2001 ont souvent préféré quitter leur région montagneuse isolée et pauvre de l’Hazarajat et sont alors, à leur tour, venus grossir les rangs de déplacés de Kaboul et, plus particulièrement, de Dasht-e-Barchi. Dans ce quartier, le coût d’un accouchement « normal » dans une clinique privée s’élève à 70$, une césarienne peut aller jusqu’à 300$ : une charge financière inaccessible pour la plupart des familles...

En novembre 2014, MSF a initié un soutien à l’hôpital public de district de Dasht-e-Barchi et y a ouvert un service de maternité d’une cinquantaine de lits spécialisé en soins obstétriques et néonatals d’urgence pour les femmes présentant des complications lors de la grossesse et/ou de l’accouchement. Pour réduire le risque de mortalité maternelle et néonatale, MSF a créé un service d’urgences obstétriques totalement équipé, avec des soins assurés 24/7 pour les accouchements compliqués. Cette maternité comprend une unité de soins intensifs pour les femmes et pour les nouveau-nés, un service d’hospitalisation et un bloc opératoire équipé pour les césariennes et autres accouchements difficiles. Une unité « Méthode Mère Kangourou » a été aménagée dans le service de néonatalogie : les mères tiennent leur nouveau-né contre leur poitrine, peau contre peau, ce qui permet de réguler la température du bébé. Enfin, des services supplémentaires sont également assurés par MSF comme la vaccination des nouveau-nés contre la polio ou le tétanos, le laboratoire, la banque du sang et l’unité de stérilisation.

Se concentrer sur les grossesses et accouchements compliqués

Un accouchement nécessitant une césarienne, à la maternité MSF de Dasht-e-Barchi

Un accouchement nécessitant une césarienne, à la maternité MSF de Dasht-e-Barchi.
© Aurélie Baumel/MSF

Dans les mois qui ont suivi son ouverture, la maternité de Dasht-e-Barchi fonctionnait déjà au maximum de sa capacité. En 2015, 11 787 accouchements y ont eu lieu, 26% étaient des cas compliqués ; 1 121 actes chirurgicaux ont été effectués, dont 5,8% de césariennes ; et 1 303 nouveau-nés ont été admis dans l’unité de néonatalogie. « Nous offrons des soins spécialisés, gratuits et de qualité aux mamans comme aux bébés. Cela se sait et le bouche à oreille a fait son œuvre, se réjouit le Dr Berthelot. Pour le seul mois de janvier 2016, 1 300 admissions ont eu lieu. Mais, parce que nous risquons l’engorgement et pour pouvoir continuer à vraiment nous concentrer sur les grossesses et/ou accouchements compliqués, nous allons établir un système de référence des grossesses et/ou accouchements simples, non compliqués, vers d’autres structures de santé voisines de la nôtre et que nous aurons évaluées auparavant ».

Par ailleurs, MSF continuera à pousser les autorités sanitaires et les bailleurs à mieux allouer les ressources, humaines et financières, afin que le système de santé public se développe à Dasht-e-Barchi, à Kaboul et en Afghanistan en général et pour que la santé materno-infantile demeure une priorité. « En 2015, 59 000 accouchements ont eu lieu au sein des quatre structures MSF dédiées aux soins obstétriques à travers l’Afghanistan. Nous tournons à plein régime et atteignons nos limites. Il faut bien plus de lieux médicalisés pour que les Afghanes puissent accoucher, gratuitement et en sécurité, et ce sur l’ensemble du pays, capitale comprise », conclut le Dr Berthelot.

* La Conférence des donateurs de Bonn du 22 Décembre 2001 a suivi l'Accord de Bonn. Officiellement, cet "Accord sur des arrangements temporaires en Afghanistan en attendant le rétablissement des établissements permanents de gouvernement" fait partie d'une série d'accords passés à Bonn, le 5 Décembre 2011, et dont l'objectif  était de guider l'avenir politique de l'Afghanistan après la chute des Talibans et suite à l'intervention militaire internationale en 2011.

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