L’hôpital de traumatologie de MSF à Kunduz, Afghanistan, a été bombardé au cours d’une série de raids aériens menés samedi 3 octobre 2015.

Quand l’attaque a eu lieu, 105 patients et plus de 80 personnels nationaux et internationaux de MSF étaient à l’hôpital. 22 personnes au total ont été tuées par l’attaque, dont 12 personnels MSF et 10 patients. 37 personnes ont été blessées, dont 19 membres de l’équipe MSF.

L’attaque a eu lieu malgré le fait que MSF ait fourni les coordonnées GPS de l’hôpital à la Coalition et aux autorités militaires et civiles afghanes, pas plus tard que le jeudi 29 septembre. L’attaque s’est poursuivie plus de 30 minutes après que nous avons alerté les autorités militaires américaines et afghanes à Kaboul et à Washington que l’hôpital était frappé.

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Contexte

Théâtre de guerre durant trois décennies, l’Afghanistan présente plusieurs indicateurs de santé parmi les pires dans le monde, bien que des milliards de dollars aient été investis grâce aux donateurs pour la reconstruction du pays. Malgré une meilleure couverture géographique, l’accès aux soins de santé reste très difficile dans de nombreuses zones du pays, du fait de l’insécurité mais aussi du très mauvais fonctionnement des infrastructures publiques, du manque de services gratuits et de l’insuffisance de personnel qualifié dans plusieurs régions. Plus de 30 % de la population vit au-dessous du seuil de pauvreté (avec un revenu de 1 $ maximum par jour).

Dans les provinces, un programme BPHS/EPHS (Basic/ Extended Package for Health Services) a été mis place en 2006 : USAID, la Banque mondiale et le Fonds Global fournissent des fonds via le ministère de la Santé publique, qui distribue les enveloppes aux ONG internationales et locales. Ce modèle montre actuellement ses limites : corruption, mauvaise gestion, tendances à la réduction du coût par habitant.

La ville de Kaboul n’a pas été prise en compte dans ce programme : il existe un fossé énorme entre l’accroissement démographique (population passée de 1 million en 2001 à 6 millions) et la couverture des services. La ville continue à attirer une population déplacée des régions rurales et dangereuses. Le système de santé publique ne peut absolument pas faire face et les habitants ont tendance à recourir au secteur privé onéreux, dont la qualité, la plupart du temps, n’est pas garantie.

En matière de santé maternelle et infantile, malgré le manque de fiabilité, les principaux indicateurs sont les suivants :

  • Taux de mortalité maternelle : 327/100 000
  • Femmes mariées avant 18 ans : 54 %
  • Taux de fécondité : 5,1 enfants/femme en 2011
  • Utilisation de la contraception : seulement 20 % des femmes
  • Couverture consultations prénatales (au moins une consultation) : 60 %
  • Accouchements assurés par du personnel de santé qualifié : 34 %
  • Accouchements assurés dans une structure de santé : 32 %
  • Taux de mortalité infantile : 64 décès avant 1 an pour 1000 naissances vivantes
  • Taux de mortalité néonatale : 29 décès avant 28 jours de vie pour 1000 naissances vivantes
     

Partout, la situation politique est inquiétante pour les mois et les années à venir. Le contexte de l’Afghanistan est en effet probablement pire actuellement que lors de l’intervention des forces étrangères en 2001. Depuis l’élection présidentielle de 2014, le gouvernement faible de Kaboul s’est avéré incapable d’établir un consensus politique. La menace talibane resurgit tandis que d’autres groupes similaires contrôlent en grande partie les régions rurales. Et ce, avec comme facteur, la propagation potentielle de groupes affiliés à Daesh.

Après avoir initialement envisagé de quitter le pays, le Président Barack Obama a décidé en octobre 2015 de maintenir 5 500 soldats américains en Afghanistan au- delà de 2017. Environ 4 000 membres des forces de l’OTAN resteront également sur le sol afghan.

Dans ce contexte instable, le bombardement du centre de traumatologie de Kunduz (section belge de MSF) en octobre 2015 par un avion américain qui a fait 42 morts (dont 14 membres de l’équipe de MSF) puis d’autres attaques dans des structures médicales (y compris le meurtre de patients dans un hôpital du Sweedish Committee for Afghanistan en février 2016) soulèvent la question de la protection des acteurs humanitaires et celle du respect du droit humanitaire international par les combattants.

Projets

PROJET DE DASHT-E-BARCHI

La population de Dasht-e-Barchi s’élève à environ 1,2 million et continue à augmenter avec l’arrivée d’habitants provenant de la province, tandis que les structures de santé sont trop peu nombreuses pour faire face aux besoins. Fin 2014, MSF a ouvert un centre de soins obstétriques et néonatals (Cemonc) de 40 lits au sein de l’hôpital public local.

Ce projet est encore récent (démarrage en novembre 2014). Malgré de nombreuses insuffisances, en particulier concernant le personnel médical essentiel, les activités n’ont cessé de croître.

Chiffres principaux :

  • Nombre total d’accouchements : 11 787 (982 par mois). Objectif initial ciblé : 600 accouchements par mois. 
  • Accouchements et grossesses difficiles (diagnostic en sortie) : 26 %
  • Mortalité maternelle : <0,1 %
  • Nombre d’actes chirurgicaux : 1121 (93 par mois). Césariennes : 558 (5,8 %)
  • Nouveau-nés admis en unité de néonatologie : 1303 admissions (108 par mois). Taux de mortalité en unité de néonatologie : 3,3 %
     

MSF n’a pas l’ambition de couvrir tous les besoins du district de Dasht-e-Barchi. Le défi majeur consiste à contrôler le nombre d’admissions. Pour 2016, la stratégie doit viser à renforcer les liens avec le programme de soins obstétriques et néonatals de base (Bemonc) autour de l’hôpital par les actions suivantes :

  • apporter un soutien aux structures existantes (50 lits d’hôpital) : formation, contributions ad hoc, coordination de la sensibilisation de la communauté (coordonner la promotion de la santé faite au sein de cet hôpital)
  • exercer du lobbying auprès du ministère de la Santé publique et des partenaires pour augmenter le nombre de centres Bemonc et moderniser les structures existantes afin de permettre l’accès des femmes à des lieux plus proches de chez elles où elles peuvent venir accoucher en toute sécurité.
  • soulever le problème du manque de services en général dans la zone urbaine de Kaboul auprès des partenaires et des bailleurs de fonds. Ce lobbying doit être en partie mené en collaboration avec MSF OCB, dans la mesure où deux projets existent sur Kaboul (Ahmed Sha Baba pour OCB).
     

Pour 2016, les missions exploratoires sont suspendues jusqu’à nouvel ordre. Des discussions internes sont toujours en cours sur la réouverture ou non de l’hôpital de Kunduz et de manière plus générale sur la présence de MSF en Afghanistan qui dépendra des conditions obtenues.