Quatre questions sur l\'AME

L'Observatoire du Droit à la Santé des Etrangers répond à quatre questions fréquemment posées au sujet de l'Aide Médicale d'Etat.

1. Est-ce que les étrangers en situation irrégulière sont mieux lotis en matière de couverture santé que les français ?

Non, au contraire et ce, pour plusieurs raisons :

- l'Aide Médicale d'Etat est « réservée » aux étrangers en situation irrégulière qui disposent de moins de 634€ par mois. Elle permet la prise en charge à 100% des tarifs de sécurité sociale, évite les avances de frais pour les dépenses de soins à l'hôpital ou en médecine libérale. Aujourd'hui, 216 000 personnes bénéficient de l'AME.

- Les personnes françaises et étrangères en situation régulière qui ont moins de 634€ par mois ont accès gratuitement à l'Assurance maladie et à sa couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). La CMU-C concerne plus de 4 millions de personnes. La CMU-C permet également la prise en charge à 100% dans la limite des tarifs de sécurité sociale et la dispense des franchises, tickets modérateurs et autres forfaits (hospitalier notamment).

- La couverture maladie (le panier de soins) garantie au bénéficiaire de l'Aide Médicale d'Etat est plus faible que celle d'un bénéficiaire de la CMU complémentaire : les bénéficiaires de l'AME, ainsi que leurs enfants, ne bénéficient pas d'une prise en charge effective des prothèses dentaires et des lunettes, à la différence des bénéficiaires de la CMU-C.

Les étrangers en situation irrégulière ont donc, à revenu équivalent, une moins bonne couverture maladie que les assurés français.

- En outre, l'accès aux soins des bénéficiaires de l'AME est rendu particulièrement difficile en raison de nombreux refus de soins (même pour des soins importants), encore plus fréquents que pour les bénéficiaires de la CMU-C*.

* Rapport d'enquête de Médecins du Monde « Je ne m'occupe pas de ces patients » publié en 2006 et faisant état de 37% de refus de soins des médecins généralistes envers les bénéficiaires de l'AME versus 10% pour les porteurs de la CMU. Enquête « les bénéficiaires de l'AME en contact avec le système de soins », DREES, Etudes et résultats n° 645, juillet 2008, démontrant que plus d'un tiers des bénéficiaires de l'AME ont été confrontés à un refus de soins de la part d'un professionnel de santé, le plus souvent pharmacien ou médecin ; Rapport 2007 de l'IGAS et l'IGF.

2. Est-ce que l'AME est un dispositif hors de contrôle ?

- Le Rapport IGAS-IGF de mai 2007 (rapport Gissler) indique le contraire

: La gestion de l'AME par la Cnamts est dans l'ensemble satisfaisante »

« La procédure d'ouverture des droits est gérée rigoureusement par les hôpitaux et les CPAM »

« L'AME représente une dépense mal maîtrisée seulement en apparence »

- L'AME est un dispositif balisé et contrôlé. Les textes sont précis et connus : il s'agit de la loi (Code de l'action sociale et des familles), des règlements (deux décrets du 28 juillet 2005), d'une circulaire du Ministère et d'instructions de la Caisse nationale d'Assurance maladie. Les contrôles de l'ensemble du dispositif se succèdent par l'Inspection générale des finances et des affaires sociales (Rapport Mercereau, février 2003 ; Rapport Gissler, mai 2007 ; 2010 attendu pour cet automne) et par le Parlement (Mission d'évaluation et de contrôle, 2010).

- Les contrôles d'identité, de ressources et de résidence sont annuels. L'attribution de l'AME relève d'un organisme unique (la Caisse Primaire d'Assurance Maladie) sous le contrôle de l'Etat (Direction départementale de la cohésion sociale) et du juge (Commission départementale d'aide sociale).

- Il est d'ailleurs difficile d'obtenir l'AME. Les associations consacrent une partie importante de leur temps de travail à accompagner vers le droit à la santé et l'accès aux soins les bénéficiaires qui ont du mal à rassembler tous les éléments justificatifs nécessaires à son obtention. La procédure est très exigeante.

3. N'est-il pas trop coûteux d'accorder une protection à tous les étrangers en situation irrégulière alors que l'équilibre financier de la sécurité sociale n'est actuellement pas assuré ?

- Tout d'abord, il est important de noter que l'AME étant financée par l'Etat, elle ne fait pas partie du budget de la sécurité sociale.

- Au contraire, l'existence d'une couverture médicale en France pour les personnes en situation irrégulière permet à une population confrontée à des déterminants de santé tous négatifs (extrême pauvreté, mauvaise qualité des logements quand ils en ont, travail le plus à risque, de nuit, etc.) d'avoir accès aux soins mais aussi à la prévention et à un suivi médical régulier. Elles peuvent donc se soigner au début de leur maladie, limitant ainsi la prise en charge par le système de soins de pathologies aggravées. L'Aide Médicale d'Etat a donc des effets positifs sur la santé individuelle et sur la santé publique. C'est donc aussi un dispositif permettant à la collectivité de réaliser des économies.

- Dans leur rapport d'enquête de 2007, l'Inspection générale des Finances et l'Inspection générale des Affaires sociales concluaient « à la nécessité du maintien du dispositif existant qui permet de soigner les personnes en situation irrégulière et de prévenir les problèmes de santé publique qui pourraient découler d'un défaut de prise en charge. [La mission] écarte une restriction de l'AME aux seuls soins urgents ou à un panier de soins qui serait à définir, ainsi que la mise en oeuvre d'un ticket modérateur ».

4. Est-ce que l'Aide Médicale d'Etat attire de nombreux étrangers qui viennent se faire soigner en France ?

L'Aide Médicale d'Etat est réservée aux personnes pouvant justifier d'une résidence habituelle et permanente en France ce qui exclut les étrangers de passage. L'ancienneté minimum de trois mois de présence en France a été ajoutée et doit être prouvée pour obtenir l'AME. Rappelons que l'immigration thérapeutique est extrêmement marginale comme le montrent de nombreuses études :

- Selon une enquête menée par Médecins du Monde auprès de 1218 sans-papiers en Europe, seuls 6% citent la santé comme l'un des motifs de migration¹.

- D'après une étude épidémiologique² menée en France en 2002, seuls 9% des étrangers séropositifs interrogés avaient été dépistés dans leur pays d'origine, sans qu'on sache d'ailleurs combien sur ces 9% ont émigré pour raisons de soin.

- En 2009, le Comede (Comité Médical pour les Exilés), qui assure la prise en charge médico-psycho-sociale de près de 5 000 patients exilés par an, relève que 77% d'entre eux ont découvert leur maladie après leur arrivée en France, taux qui monte à 94% pour ce qui concerne le VIH-sida et les hépatites³.

1 Observatoire européen de l'accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009,
2 « Parcours socio-médical des personnes originaires d'Afrique sub-saharienne atteintes par le VIH, prises en charge dans les hôpitaux d'Ile-De-France », Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2002, F. Lot et autres
3 Comede, La santé des Exilés. Rapport d'activité et d'observation, 2009, p.34