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Haïti : développer la chirurgie reconstructive et réparatrice

L'un des blocs chirurgicaux de l'hôpital Saint Louis
L'un des blocs chirurgicaux de l'hôpital Saint-Louis © Benoit Finck / MSF

Domaine encore peu connu en terme de réponse médicale en situation d'urgence, la chirurgie reconstructive et réparatrice permet de limiter les infections, restaurer la mobilité et retrouver autant que possible la morphologie d'origine.

Durant les jours qui ont suivi le séisme, les structures de Médecins Sans Frontières, existantes et récemment ouvertes, ont pris en charge de nombreux patients qui présentaient des pertes très importantes de tissus cutanés et musculaires. Ces plaies béantes représentaient de véritables « portes ouvertes vers le corps », selon le docteur Maria Adèle Damacco. Pour limiter les risques d'infections et préserver les membres, les équipes ont entrepris des greffes et des cicatrisations « dirigées ».
Dans les cas les moins sévères, il pouvait s'agir d'interventions de gain de peau. Cette technique consiste à prélever de la peau sur une partie saine du corps et à l'appliquer sur une plaie superficielle. Il est possible de maximiser les résultats grâce au dispositif gonflable d'expandeurs cutanés qui se place sous la peau et permet en deux à trois semaines de produire un excédent de peau. Ensuite l'amplificateur de greffe multiplie la surface produite et permet de couvrir une surface deux à trois fois supérieure au final.

 


Préserver les membres par les techniques des lambeaux

Pour les pertes les plus sévères ou les plaies nécrosées (notamment pour les grands brûlés ou les patients présentant des escarres), il a été nécessaire de faire des excisions puis des greffes ou des lambeaux. La partie nécrosée est enlevée et remplacée par un lambeau de peau et/ou de muscle provenant d'une partie saine du corps. Cette technique est particulièrement utilisée pour les grands brûlés et pour les accidentés de la route.
« Les lambeaux sont particulièrement utiles quand l'os est à vif. Il se défend mal contre l'infection et ne pourra pas se consolider » explique Isabelle Auquit-Auckbur, chirurgienne plasticienne, spécialiste de la main et micro-chirurgienne au CHU de Rouen, qui a effectué une mission à l'hôpital Saint-Louis. « Une greffe de peau ne peut pas prendre, il faut couvrir par un tissu qui a sa vascularisation propre : un lambeau. Ces lambeaux peuvent contenir un ou plusieurs types de tissus : muscles, os, peau. Des dizaines de techniques différentes sont possibles. Je me souviens d'une jeune femme qui avait une plaie par balle, au niveau de la jambe, avec une perte d'os, de muscles, de tendon et de peau. Sans une technique de lambeau, cette patiente perdait sa jambe. Nous avons prélevé un lambeau sur l'autre jambe pour commencer par couvrir l'os. Ensuite, une greffe d'os devra être réalisée et cette patiente devrait remarcher. »


Restaurer la mobilité, les fonctions physiques et dans certains cas l'apparence

Une fois la phase aiguë passée et les infections stabilisées, il a fallu mettre en place d'autres techniques pour restaurer la mobilité et les fonctions physiques. Un grand nombre de patients présentaient des lésions au niveau des plis de flexion. Dans ce cas, pour lutter contre la douleur, le reflexe le plus courant est de garder le membre en flexion. Le membre se cicatrise donc en flexion et le patient ne peut plus l'étendre, il s'agit d'une bride. Dans le cas plus spécifique des brûlés, des palmures peuvent se développer, c'est-à-dire que les doigts restent en flexion ou parfois collés. Dès lors, la chirurgie plastique intervient pour créer des incisions et libérer cette bribe avant la fin de la la cicatrisation.

Enfin les techniques maxilo-faciales permettent de restaurer les membres du visage (mâchoire, nez) chez des patients présentant de nombreuses fractures. La chirurgie plastique comprend également la spécialisation en chirurgie de la main, soit dans l'urgence, soit en traitement des séquelles d'écrasement ou de traumatisme du membre supérieur.
Toutes ces techniques permettent de diminuer le risque d'infections, de préserver les membres et de restaurer autant que possible la morphologie, mais aussi de réduire le temps d'hospitalisation. Ainsi, selon le docteur Toussaint, chirurgien à l'hôpital de Saint-Louis qui travaillait auparavant à l'hôpital MSF de la Trinité, « sans greffe, des patients pouvaient passer deux ou trois mois à l'hôpital. Avec la greffe et l'excision-greffe, trois ou quatre semaines suffisent avant de rentrer. »

 

Une plus grande expérience et un panel thérapeutique élargi

La plupart de ces techniques étaient enseignées à l'hôpital universitaire d'Haïti avant le séisme. Cependant, comme souvent, de nombreux chirurgiens haïtiens ne les pratiquaient guère, faute d'équipement. Depuis le séisme, les équipes locales de MSF ont pu bénéficier de l'apport de matériel et de l'expertise d'un certain nombre de spécialistes, qui conjointement avec leurs collègues haïtiens ont réintroduit ces techniques dans les blocs. Ainsi, d'après le docteur Toussaint « on va beaucoup plus loin aujourd'hui en terme de prise en charge. Maintenant, on a beaucoup plus de recul par rapport aux malades. Cela a permis de diversifier et d'augmenter les possibilités de choix thérapeutiques ». A l'avenir, les équipes seront ainsi capables de mieux prendre en charge les accidentés et les brûlés, qui remplacent désormais les victimes du séisme dans les lits des hôpitaux.

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