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Rapport "Plus près des patients" : progrès dans la mise en oeuvre des stratégies à base communautaire et d’autres stratégies d’amélioration de l’observance du traitement ARV

Expériences en RDC, au Lesotho, au Malawi, au Mozambique, en Afrique du Sud et au Zimbabwe

Au cours de ces dix dernières années, les pays en développement situés à l’épicentre de l’épidémie de VIH en Afrique subsaharienne ont bénéficié de formidables progrès dans l’accès aux traitements antirétroviraux [TAR]. Les objectifs ambitieux fixés par l’Organisation mondiale de la santé et ONUSIDA – soutenus par de grands discours politiques qui se sont rarement traduits par une aide financière suffisante de la part des grands bailleurs de fonds – ont catalysé les efforts d’amélioration de l’accès aux TAR dans le monde entier. À la fin 2012, 9,7 millions de patients des pays à revenu faible et intermédiaire – dont plus des trois-quarts en Afrique subsaharienne – bénéficiaient d’un traitement ARV. Mais pour maximaliser les avantages du traitement contre le VIH pour les patients ainsi qu'à l’échelon des populations, il faut absolument assurer la rétention des patients dans le circuit des soins ainsi que la bonne observance du traitement.

L’impact des TAR sur la réduction des taux de mortalité et de morbidité n’est plus à démontrer. Malgré les craintes initiales quant à la faisabilité des programmes de traitement de grande envergure dans les contextes aux ressources limitées, les premiers rapports ont mis en évidence des résultats thérapeutiques comparables à ceux obtenus dans les pays à revenu élevé.
Des données plus récentes laissent supposer que les patients d’Afrique subsaharienne sous ARV peuvent avoir une espérance de vie pratiquement normale. Des données scientifiques récentes, ainsi que les nouvelles lignes directrices de l’OMS sur le TAR montrent par ailleurs que le mise sous ARV précoce réduit la transmission du VIH – autre argument en faveur d’un
accès amélioré et durable aux TAR.

La mise sous traitement ARV – et la poursuite de celui-ci – de près de 10 millions de patients des pays à revenu faible et intermédiaire en une seule décennie est un exploit sans précédent dans l’histoire de la santé publique. Mais l’élargissement de l’accès au traitement s’accompagne à présent d’un immense défi pour les systèmes de santé, notamment dans les pays d’Afrique subsaharienne à forte prévalence, déjà confrontés à une pénurie de personnel soignant. La plupart des habitants de la région n’ont toujours pas accès au dépistage régulier et ne connaissent donc pas leur statut VIH. D’autres personnes, diagnostiquées séropositives, sont encore exclues des services de soins et de traitement faute de programme efficace ou de financement suffisant. D’autres encore n’intègrent pas le circuit des soins ou le quittent pour de multiples raisons.

Des études systématiques récentes ont mis en évidence des taux élevés d’abandon dans les services VIH chez les patients qui n’ont pas été intégrés dans le circuit de traitement et des soins après le diagnostic ainsi que chez les patients sous ARV qui ne sont pas encore parvenus à intégrer le traitement dans leur vie quotidienne. Ce constat souligne la nécessité d’améliorer de toute urgence l’accès aux soins et la rétention en traitement en adaptant l’offre de services à la réalité du quotidien des patients. En outre, suite à l’introduction des lignes directrices consolidées de l’OMS de 2013 – qui recommandent de relever les seuils de la mise sous traitement ARV [à partir du seuil de CD4 de 500 cellules/μl] et de mettre sous TAR toutes les femmes enceintes, les enfants de moins de cinq ans, les personnes coinfectées par la TB et les couples sérodiscordants, le nombre de personnes éligibles au traitement dans le monde atteindrait aujourd’hui les 28,6 millions.

Les structures de santé des contextes à forte prévalence prennent à présent conscience de l’impossibilité d’étendre encore – durablement – l’accès au traitement par le biais des seuls modèles traditionnels de soins de santé.

Pour relever ces défis, une série de stratégies à l’échelon des structures de santé et à base communautaire sont mises en oeuvre, l’objectif étant de soulager les systèmes de santé et de faciliter le traitement des personnes vivant avec le VIH [PVVIH] et d’améliorer le maintien dans le circuit des soins des patients déjà sous ARV. Mais si les lignes directrices consolidées de l’OMS recommandent d’organiser la fourniture d’ARV à l’échelon communautaire, la mise en pratique de ces recommandations nécessite un accompagnement opérationnel8. Des équipes nationales, provinciales et de district tentent de relever ces multiples défis et les enseignements tirés de ces modèles innovants, centrés sur le patient, peuvent contribuer à définir le contenu les prochaines phases de l’élargissement de l’accès aux soins et au traitement contre le VIH.

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