A l'hôpital de Kampong Cham, au Cambodge en janvier 2011 © Sean Brokenshire / MSF

A l'hôpital de Kampong Cham, au Cambodge, janvier 2011 © Sean Brokenshire / MSF

La tuberculose est l'une des principales causes de mortalité dans le monde. Mais les outils diagnostiques et les traitements restent obsolètes. En 2010, MSF a traité plus de 30 000 personnes atteintes de tuberculose dans une trentaine de pays dans une large variété de contextes : bidonvilles, zones rurales, prisons, camps de réfugiés.

Avec 1,9 millions de décès annuels, la tuberculose est l'une des principales causes de mortalité dans le monde. Chaque année, neuf millions de personnes développent la forme active de la maladie. 95% des cas se rencontrent dans les pays en développement. Parmi eux, environ 450 000 personnes souffrent d'une forme de tuberculose résistante aux médicaments. Une gestion et un respect inadéquat du traitement peuvent expliquer l'apparition de ces nouvelles souches du bacille.

En dépit de ce constat, les outils diagnostiques et les traitements sont obsolètes et la recherche médicale insuffisante pour développer des outils à la hauteur des besoins. Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose datent des années 1950. La durée de traitement est de six mois.

Pour les personnes atteintes de tuberculose résistante, le traitement est encore plus complexe et plus long que celui de la forme simple de la maladie. Ces dernières années, MSF a tenté d'augmenter le nombre de personnes traitées pour des formes résistantes de tuberculose, passant de 11 patients en 2001 à plus de 1 000 dans une quinzaine de pays en 2010.

Par ailleurs, la pandémie de sida a largement contribué au développement de la tuberculose. En effet, la co-infection VIH/sida et tuberculose est devenue un duo mortel et difficile à traiter.

Causes

Une maladie très contagieuse

La tuberculose est une maladie bactérienne due au bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Dans sa forme la plus commune, le bacille envahit les poumons, c'est la tuberculose pulmonaire.

La tuberculose est une maladie très contagieuse, qui se transmet par voie aérienne comme un rhume banal. Les principaux symptômes sont une toux persistante, des expectorations (crachats), une perte de poids et de la fièvre. Le bacille de Koch peut également se fixer sur d'autres organes, on parle alors de tuberculose extrapulmonaire (ex. tuberculose osseuse ou abdominale). En l'absence de traitement, la moitié des malades environ meurent au bout de quelques années.

Pour diagnostiquer la tuberculose, la méthode la plus utilisée est l'examen au microscope des crachats des patients. Mais ce test, mis au point en 1882, ne permet d'identifier que la moitié des malades. Il ne détecte pas certaines formes pulmonaires de la tuberculose, ni les formes extra-pulmonaires. Il est peu sensible pour les patients co-infectés par le virus du sida et la tuberculose et ne fonctionne pas pour les enfants, qui ne savent pas produire de crachats.

Pour les formes résistantes de la maladie, le diagnostic est complexe ; il nécessite des examens de laboratoire très techniques (antibiogramme) pour déterminer quels médicaments (antibiotiques) sont encore efficaces.

En 2011, un nouveau test diagnostique a été commercialisé, qui devrait permettre un résultat plus rapide et plus fiable, et une plus grande détection des résistances. Mais son utilisation reste actuellement limitée.

Epidémiologie

Infection latente ou maladie?

Un tiers de la population mondiale est infectée par le bacille de la tuberculose. Mais la plupart des personnes porteuses de la bactérie ne deviendront jamais malades : l'infection reste latente sans se transformer en maladie.

Toutefois, dans 5 à 10% des cas (source OMS), l'organisme ne parvient pas à contrôler la bactérie. L'infection se transforme alors en maladie, la "tuberculose active".

De plus, la pandémie de sida a fortement contribué à l'expansion de la maladie, car les personnes séropositives, lorsque leurs défenses immunitaires sont affaiblies, ont cinquante fois plus de risques de développer une tuberculose active.

L'autre inquiétude porte sur l'accroissement du nombre de malades atteints par des variantes de la tuberculose résistantes à un ou plusieurs des médicaments habituellement prescrits, et donc bien plus difficiles à soigner.

Traitement

Des traitements trop longs, pas assez efficaces

Le traitement de la tuberculose simple dure de 6 à 8 mois. Il est basé sur des médicaments anciens, élaborés entre 1940 et 1960. MSF recommande d'utiliser le traitement sur 6 mois toutes les fois que cela est possible. Ce traitement est long et lourd, avec des effets secondaires importants, et doit être suivi scrupuleusement jusqu'à son terme pour en maximiser l'efficacité et réduire le risque d'apparition de résistances à une ou plusieurs des molécules prescrites.

Encore plus difficile à soigner : la tuberculose multirésistante

Lorsqu'ils ne bénéficient pas de traitements complets, qu'ils sont soignés avec des médicaments de mauvaise qualité ou qu'ils font une rechute, certains patients développent des résistances à une ou plusieurs molécules du traitement de première ligne. Il arrive aussi qu'un malade soit atteint directement par une forme résistante de la tuberculose.

Les traitements sont alors plus complexes, plus longs, plus toxiques, plus coûteux... et moins efficaces. Parmi les malades souffrant de tuberculose multirésistante, à peine plus de la moitié de ceux qui débutent un traitement en sortiront guéris.

Au vu de la résurgence du nombre de cas chaque année, il y a un besoin urgent de stimuler la R&D pour la mise au point de nouveaux médicaments.

Tuberculose et sida : un duo mortel

Le traitement conjoint de la tuberculose et du sida est difficile. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses, les effets secondaires sont amplifiés, la mortalité et la morbidité sont plus importantes que pour chacun des traitements pris séparément.

Pendant une phase intensive de 2 mois, le patient prend chaque jour un cocktail de 4 médicaments (Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide et Ethambutol, ou RHZE). Lors de la phase de continuation, le traitement quotidien se limite à 2 molécules, sur une durée de 4 ou 6 mois selon le protocole choisi.

MSF recommande d'utiliser le traitement sur 6 mois, et applique ce principe toutes les fois que cela est possible dans ses projets. Mais le traitement sur 8 mois reste utilisé dans bon nombre de programmes nationaux de prise en charge de la tuberculose.

Ce traitement est long et lourd, avec des effets secondaires importants, et doit être suivi scrupuleusement jusqu'à son terme pour en maximiser l'efficacité et réduire le risque d'apparition de résistances à une ou plusieurs des molécules prescrites.

Pour le simplifier un peu, des combinaisons à doses fixes, qui réunissent en un seul comprimé les 4 molécules, sont disponibles. MSF les utilise dans ses projets, mais ce n'est pas toujours le cas des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose des ministères de la Santé.